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江西省高级人民法院民事审判第一庭关于审理医疗人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解答
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(2006年12月31日)
问1:如何确定医疗纠纷案件的案由?
答:因医疗关系引起的纠纷在《最高人民法院民事案件案由规定(试行)》中规定为医疗服务合同纠纷和医疗事故损害赔偿纠纷.当医疗行为损害了患者的人身财产权且存在过错时,可能在法律上构成了违约责任与侵权责任的竞合,当事人可择一起诉。
审判实务中,若双方的合同约定没有违反法律规定,也没有精神损害赔偿内容,可以根据原告的选择按照医疗服务合同纠纷来确定案由。其中,如果原告就医疗机构安装医用产品要求按照《消费者权益保护法》承担双倍赔偿责任的,不应支持。
因为患者在医疗机构安装医用产品不是通常意义上的购买产品,患者就医也不是通常意义上的为生活需要接受服务,故不应适用《消费者权益保护法》。患方拖欠医疗费纠纷,是患方基于医疗合同关系而负有的合同义务,患方拒绝支付医疗费用的,医疗机构可以医疗合同关系起诉.
按照医疗事故损害赔偿纠纷确定案由的案件虽然适用过错责任的归责原则,但是根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定,对医疗损害赔偿案件实行的是举证责任倒置。医疗损害赔偿案件所涉及的主要责任是赔偿损失的责任,其赔偿范围包括了人身伤害和精神损害,这是侵权责任与违约责任最大的区别。如果双方没有具体的书面合同约定,从保护受害人合法权益出发,一般应按照医疗事故损害赔偿纠纷确定案由。
问2:医疗事故以外的其他医疗损害赔偿纠纷包括哪些类型?
答:根据《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》(法[2003]20号)第一条的规定,条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,参照条例的有关规定办理。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定.
实践中,医疗事故以外的其他医疗损害赔偿纠纷范围很广,包括:双方不申请进行医疗事故鉴定的医疗损害赔偿纠纷;医疗机构的医疗行为造成患方伤害虽不构成医疗事故,但确因其医疗行为存在过错引起的损害赔偿纠纷;因医疗机构拒绝诊治病人所引起的损害赔偿纠纷;医疗机构中的美容和医用产品存在质量缺陷引起的损害赔偿纠纷;没有医疗机构执业许可证的单位和没有医生执业资格的个人从事诊疗活动引起的损害赔偿纠纷;非医疗机构的医用产品存在质量缺陷或在非医疗机构进行医疗美容等引起的损害赔偿纠纷;在医疗机构内发生或与医疗机构有关,但不是由于医疗机构的医疗行为引起的损害赔偿纠纷;非法行医引起的损害赔偿纠纷;具有执业资格的医务工作者在核准地点、核准范围外从事诊疗、护理工作致人损害引起的纠纷;因其他违反医疗法律、法规和技术规范的行为引起的损害赔偿纠纷,等等.
问3:如何确定医疗事故损害赔偿纠纷案件的当事人?
答:医疗事故损害赔偿纠纷案件的原告是指医疗事故损害赔偿纠纷中的赔偿权利人,包括因医疗行为直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的继承人和其他有扶养关系的亲属.
医疗事故损害赔偿纠纷的被告一般包括:(1)医疗单位(包括私营诊所);(2)医疗单位不具有法人资格,列开办单位和医疗单位为共同被告;(3)多家医疗单位进行诊断治疗,不能区分责任的,参与诊断治疗的医疗单位为共同被告;(4)借用、租用、挂靠使用医疗单位相关证明的,或以医疗单位名义对外进行诊治的,医疗单位明知的,以使用人和医疗单位为共同被告。(5)将事业、集体性质的卫生所发包个人从事医疗活动的,发包人和个人为共同被告.
问4:邀请外医院医生会诊引起的医疗纠纷如何确定医疗纠纷的当事人?
答:区分两种不同情况处理:如果是医院提出邀请外医院医生会诊造成人身损害的,医院是被告,受邀请的医生及其所在医院不是案件的当事人。如果是患方当事人自行邀请外医院医生参加会诊,医院同意的,列该医院和外医院医生为共同被告,外医院医生应邀会诊系职务派遣行为的,外医院和该医院为共同被告,外医院医生不是案件当事人.
问5:医疗事故损害赔偿纠纷的原告应承担哪些举证责任?
答:原告应承担的举证责任有:(1)原告与医疗机构之间存在医疗关系;(2)医疗机构实施了医疗行为(如医疗机构拒绝救治的,原告则应举证证明该事实的存在);(3)有具体的损害结果;(4)有具体的损失内容.
问6:在什么情形下可以推断医疗机构存在过错?
答:具有以下情形之一的,可以推断医疗机构存在过错:(1)伪造、隐匿、销毁病历资料的;(2)违反规定修改病历资料,导致不能作出鉴定结论的;(3)未尽到必要的告知、说明义务的;(4)对急病患者拒绝抢救或延误救治的;(5)其他违反法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范的医疗行为.
问7:医疗机构应承担什么举证责任?
答:医疗机构只有在同时具备过错和因果关系这两个条件时才承担损害赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项的规定,医疗机构必须就其诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系进行举证.因此只要医疗机构能举证证明其无过错,或者能证明其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系,即可免除其应当负担的另一项举证义务。
问8:医疗事故以外的其他医疗损害赔偿纠纷案件是否适用举证责任倒置?
答:严格而言,医疗侵权的举证责任并非是倒置,而是在患者对医疗机构在医疗过程中造成人身损害事实的证明达到表见真实的程度时,证明责任向医疗机构转移。由于医疗机构距离证据最近,处于控制证据源的地位,医疗机构按照其诊疗规范,对其检查、化验、诊疗的过程及情况应当作详细的记录.
如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据,则要承担不利的后果.如果医疗机构足以向鉴定部门表明其行为与患者的伤害结果无因果关系或者其确无过错,医疗机构可以不承担责任.因此即使不构成医疗事故,医疗机构仍应按照举证责任转移的规定对其无过错或行为与损害结果无因果关系承担举证责任.所以,涉及医疗机构的举证责任,就是引导其申请鉴定、启动鉴定程序。
问9:是不是所有的医疗纠纷都需要进行鉴定?
答:医疗纠纷可以分为两大类:一类是不涉及医学专业知识的纠纷,如医患双方就医疗费收缴引发的纠纷;另一类是涉及医学专业知识的纠纷,如医疗事故引发的纠纷.
医疗事故中,有的不需要医学专业知识就可判断医务人员是否有过错,如拒绝治疗引发的纠纷,没有申请专门技术鉴定的必要,这种纠纷较少;大部分则需要医学专业知识才能判断医务人员是否尽责,如误诊误治等。对于医方有过错的行为,需要进一步判断该行为是否构成医疗事故和构成何种等级的医疗事故,必须由医学会经过鉴定后作出判断。法官应以医学专家的判断为依据。因此,医疗纠纷一般均应进行鉴定。
问10:如何选择交由医学会鉴定或者是交由司法鉴定机构鉴定?
答:《医疗事故处理条例》第二十四条赋予了医学会对医疗事故进行技术鉴定的专有权。当事人以医疗事故为由起诉时,法院应当委托医学会进行鉴定,而不宜指定或委托其他鉴定机构。当事人不服初次鉴定结论,申请上一级医学会再次鉴定的,应予支持。
患方以医疗事故以外的其他医疗损害赔偿纠纷为案由起诉时,法院应当向医方行使释明权,告知其申请委托医学会进行医疗事故鉴定。如果经法院释明后医方仍拒绝申请医学会鉴定,或者医学会拒绝接受委托,或者医学会接受委托后对医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故等级等问题没有作出明确结论时,法院可以根据患方的申请委托司法鉴定机构进行司法鉴定,以判断医方有无过错及过错的程度,再按照《民法通则》第一百零六条和第一百一十九条的规定处理。
如果法院已经委托进行有关医疗过错的司法鉴定并有鉴定结论,当事人再提出进行医疗事故鉴定的,法院应从严掌握重新鉴定的条件,一般情况下不应准许。如果当事人能够充分证明司法鉴定结论存在明显错误的,可以准许进行医疗事故鉴定。
参照《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》(卫政法发[2005]28号)的规定精神,如果卫生行政部门以医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定,不如实提供相关材料或不配合相关调查,导致医疗事故技术鉴定不能进行而直接确定医疗机构承担医疗事故责任的,法院可以依法确认,并告知患方申请委托医学会对医疗事故等级及责任程度按照《医疗事故分级标准(试行)》的规定进行鉴定,如果二级、三级医疗事故无法判定等级的,按同级甲等确定。责任程度按照完全责任判定。医疗机构无故不参加随机抽取专家库专家的,由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会向患方说明情况,经患方同意后,由患方和医学会按照有关规定随机抽取鉴定专家进行鉴定。医疗机构有上述情形之一,而对判定或者鉴定结论不服,提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的,不予准许。
问11:患方以医疗事故以外的其他医疗赔偿纠纷为案由起诉,经法院审理查明已经构成医疗事故的,怎么处理?
答:患方以医疗事故以外的其他医疗赔偿纠纷为案由起诉,但医疗机构的医疗行为经鉴定构成医疗事故,患方又申请就医疗过错进行司法鉴定的,法院不应支持。法院可以告知患方变更诉讼请求。如果经过告知后,患方坚持不变更诉讼请求,人民法院可以直接参照《医疗事故处理条例》作出判决。
问12:经鉴定不构成医疗事故的,患方仍要求赔偿,怎么处理?
答:患方以医疗事故以外的其他医疗赔偿纠纷为案由起诉的,法院应准许医疗机构以双方争议属于医疗事故损害赔偿纠纷为由提出抗辩。如果医疗机构申请医疗事故鉴定或者患方以医疗事故损害赔偿纠纷起诉,经鉴定不构成医疗事故的,法院如果认为有必要,可以准许患方变更事实主张和诉讼请求。法院审理其他医疗赔偿纠纷,按照《民法通则》及相关司法解释规定的赔偿项目和标准计算赔偿数额,根据医疗机构的过错和责任比例,确定医疗机构应当承担的赔偿数额。根据举重以明轻的法律解释规则,在没有证据否定医学会作出的不构成医疗事故鉴定结论的前提下,医疗事故以外的其他医疗赔偿纠纷赔偿数额中的残疾生活补助费、精神损害抚慰金原则上不应超过三级戊等医疗事故的赔偿数额。
关于受害人伤残等级的鉴定依据,构成医疗事故的,按《医疗事故分级标准(试行)》确定伤残等级;未构成事故的,由于医疗行为引起的伤残情况具有共性,故其他医疗纠纷案件可参照《医疗事故分级标准(试行)》确定伤残等级。
问13:法官应否参加其审理案件的医疗事故鉴定会?
答:医疗损害赔偿纠纷案件的法官,可以根据案件审理的需要向医学会提出参加医疗事故鉴定会的要求,并可以就有关问题向鉴定专家询问;参加会议及询问的情况应当制作好笔录装卷。如果医学会无正当理由拒绝法官参加或拒绝法官询问,导致一方当事人对鉴定报告的科学性、公正性提出质疑,法官可视具体情况决定不予采信该鉴定报告。
问14:如何认定麻醉同意单、手术同意书等协议中出现的免责或限制责任条款的效力?
答:患方在这些协议上签字只应视作医方履行了告知义务,满足了患方的知情同意权,患方接受了告知并愿意承担正常的、依规定操作的手术治疗的风险,对该项诊疗行为正常风险以外的损害不能免责,也不影响医方对医疗活动中因过错造成患方的损害承担责任。
问15:医患双方对自行协商或在行政部门主持下达成的赔偿协议反悔如何处理?
答:医疗事故发生后,医患双方对自行协商或在行政部门主持下达成的赔偿协议反悔而提起的诉讼,由于医患关系在本质上还是属于平等主体之间的民事法律关系,双方通过协商达成赔偿协议是对民事权利的自行处分,只要协议是当事人真实意思表示,不违反法律的禁止性规定,不存在可撤销的情形,法院可以依法确认其效力.
问16:对构成医疗事故的,怎样确定医疗机构的赔偿责任?
答:卫生部颁布的《医疗事故分级标准》(卫生部令第32号)规定,医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。卫生部《关于对浙江省卫生厅在执行<医疗事故处理条例>过程中有关问题的批复》(卫医发[2004]65号)第四条规定,伤残等级一至十级分别对应医疗事故一级乙等至三级戊等所造成的损害情形。据此,如果医疗事故鉴定已经确定医疗事故等级,则可以相应确定伤残等级。
卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》(卫生部令第30号)第三十五条规定,医学会出具的医疗事故技术鉴定书应当包括医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系;医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;医疗事故等级等内容。第三十六条规定,专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素,判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任四种。因此,医学会出具的医疗事故技术鉴定书可以作为法院认定医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系,从而确定具体赔偿数额的证据。
问17:对于已经构成医疗事故的医疗纠纷案件,能否将残疾赔偿金和死亡赔偿金与患方要求的精神损害抚慰金一并纳入赔偿范围?
答:对于构成医疗事故的案件,应参照《医疗事故处理条例》规定的项目和标准确定赔偿的范围。其中并没有关于残疾赔偿金和死亡赔偿金的项目,且根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的精神,残疾赔偿金和死亡赔偿金性质已经明确为财产损害赔偿而非精神损害赔偿。因此,对于已经构成医疗事故的案件,不能将残疾赔偿金、死亡赔偿金作为精神损害抚慰金纳入赔偿范围。
问18:患方主张的医疗费已在单位或社保单位报销的部分,能否计入赔偿数额?
答:参照《医疗事故处理条例》第五十条的规定,医疗费属于医疗事故赔偿的项目。司法实务中,医疗机构提出患方医疗费已在其所在单位或社保单位报销的部分不能赔偿的抗辩,法院对其抗辩理由不应支持。因为患方报销医疗费是患方与所在单位或社保单位之间的法律关系,与医疗机构无关。即使患者所在单位或社保单位为患者报销了医疗费,也是患者所在单位或社保单位与患者之间的权利义务关系,不影响患者向医疗机构主张赔偿的权利。
问19:患者主张的营养费、器官功能恢复训练所需的必要的康复费、整容费以及因此发生的陪护费等,能否计入赔偿数额?
答:《医疗事故处理条例》未将营养费等明确列为赔偿项目,但是,根据《医疗事故处理条例》第五十条第一项关于医疗事故赔偿医疗费项目的规定,结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。因此,医疗事故损害赔偿纠纷案件审结后,患方主张的营养费、器官功能恢复训练所需的必要的康复费、整容费以及因此发生的陪护费等,如果确实属于需要继续治疗的基本医疗费用,可以根据受害人的伤残情况确定。

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